黑蜘蛛写于2003-6 已发表于 《药物流行病学杂志》 2004;13(1):38-40

防治传染性非典型肺炎中的合理用药

在传染性非典型肺炎的防治工作中，如何有效、安全、经济、适合地使用药物是战胜“非典”重要的一环。随着抗“非”斗争的进展，出现了一些值得药物流行病学工作者关注的现象。本文从消毒、预防、诊断和治疗等几个方面，来分析其合理用药。

1．消毒与合理用药

2003年4月，国家对防治“非典”宣传力度加大，“消毒”的重要性深入人心，消毒剂的应用便集中暴露出了一些问题。

1.1 过氧乙酸：消毒剂过氧乙酸在防治“非典”过程中起到了重要作用，在控制“非典”的效果上目前还无可替代，正因为应用范围大，暴露的问题也多，具体表现在：

①不分对象。过氧乙酸应该用于空气消毒，但一些银行用过氧乙酸消毒成捆的纸币，因药物不能与每张纸币表面充分接触，起不到消毒作用。同时过氧乙酸是强氧化剂，可使纸币脱色，造成损坏。过氧乙酸同样不适于仪器、仪表等金属产品表层消毒，其强氧化性容易引起电路故障。物体表面消毒可用含氯类、含溴类消毒剂，纸币、书籍等消毒可用环氧乙烷。

②不分场合。一些个人和单位热衷于空气消毒，却不考虑有无必要。从对《公共场所预防传染性非典型肺炎消毒指导原则（试行）》[1]的分析可以得出以下结论：只有流行区密闭的公共场所（电影院、公交汽车、出租车和电梯内部等）、发现有病人或疑似病人的密闭场所需要采取空气消毒。非流行区的密闭式和开放式公共场所、流行区的开放式公共场所、未发现病人或疑似病人的家居内部均无空气消毒的必要。很多人没有“流行区”的概念，将“出现病例”的省份混同于“流行区”，从而在判断是否需要空气消毒上提高“规格”。

③不重防护。过氧乙酸只能用于无人场所的空气消毒，在有人的情况下，使用过氧乙酸气溶胶喷雾消毒或加热蒸发，易造成呼吸道粘膜的损伤。有的人将手伸入容器搅拌，引起了化学性灼伤。还有一些地方发生数起儿童、老人误食液体过氧乙酸的事件。操作者做气溶胶喷雾时，应戴防护面罩，也可用口罩、帽子及游泳镜替代，不可直接对人喷洒；如药液不慎溅入眼中或皮肤上，应立即用大量清水冲洗。另外，液体过氧乙酸由于结构中含有过氧键，易分解产生氧气，见光反应剧烈，极易爆炸，运输、储存过程中必须重视避光。

④不懂使用。过氧乙酸配兑使用时对“量”的要求很严格，浓度太低达不到杀菌效果，浓度太高容易刺激呼吸道。一些操作者不清楚“将浓度为１５％－２０％的过氧乙酸原液稀释到０.３％－０.５％”是什么意思，导致药液浓度不够。使用过氧乙酸应采用气溶胶喷雾消毒或加热蒸发的方法，手压式喷射因液滴太大，不能达到空气消毒的目的。过氧乙酸稳定性较差，配制好后，应在一星期内使用。

⑤不知节制。以为药液浓度越高越好，次数越多越好，滥用消毒剂。由于过氧化物类消毒剂具有强氧化能力，可将所有微生物杀灭，引起环境隐忧。

1.2 含氯消毒剂（84、921等）：因为含氯消毒剂在百姓日常生活中已经占有一席之地，不象过氧乙酸那么“专业”，这次虽然用量巨大，使用问题却不多。报道中相对多见的错误是将84消毒液用于空气消毒。84消毒液不具挥发性，对病毒可通过浸泡起效，但对空中漂浮的飞沫没有什么作用。

含氯消毒剂最大的问题是问题的潜在性。 Dario Bonassi认为[2]，防非典行动中，不分场合、时间地大量使用杀菌剂和消毒剂将对环境造成严重后果。杀毒剂杀死的不限于有害微生物，有益的微生物也被一同杀死。在随后的‘真空’中，生命力强的有害微生物就会乘虚而入。另外，长期大量使用消毒剂、灭菌剂，已使微生物产生抗药性，灭菌效果大大降低；而残留在我们生活、生产等环境中的药剂残留物越来越多，成为新的污染源，滋生新的有害微生物，严重威胁我们的身体健康。潘涔轩指出[3]，国际上相关研究已证明，如果环境水体中的有机物比较多，消毒时有机物会和氯结合形成有机氯化物，这些物质对人的健康是有危害的。在环境中生成有机氯化物，具有致癌、致突变、致畸形等作用。现在消毒剂的大量使用，包括大量使用氯制剂对废污水消毒，可能会使环境包括水体中有机氯化物的含量提高。在“非典”的特殊时期采取这样的措施是可以理解的，但对环境的影响要引起足够关注。

1.3 食醋、甲醛和乳酸：食醋和乳酸熏蒸均难达到空气消毒的要求，故不宜采用。 甲醛有致癌作用，不宜用其熏蒸消毒空气。

1.4　来苏儿：来苏儿是一种甲酚和钾肥皂的复方制剂，溶于水可杀灭细菌繁殖体和某些亲脂病毒，冠状病毒即是一种亲脂病毒。本品主要用于衣物、被单、室内家具、便器、运输工具、手等的消毒。来苏水如与肥皂和洗衣粉一起使用，将减少杀菌力。

2．预防与合理用药

“预防为主”是我国基本的卫生政策，但预防为主中的“预防”不等同于“药物预防”，特别是直接针对“非典”病毒的防治药物尚未上市的情况下，进行药物预防必须慎重。

2.1 西药类：首先是关于抗生素。因为“非典” 流行初期有“衣原体说”，阿奇霉素、罗红霉素曾得到广泛使用，随着“冠状病毒说”的出现和实践的证明，“抗生素无效”这一观点迅速被大家接受；其次是抗病毒药。目前尚无报道抗病毒西药预防“非典”有效，但在个别单位仍有将利巴韦林口含片作为群体预防药的现象。

2.2 中药类：4月份，国家中医药管理局公布的《非典型肺炎中医药防治技术方案（试行）》[4]中，向健康人群推荐了4个预防处方（其中一个处方用于接触者，其后又补充了2个，合计6个处方），随后出现了大规模的群众性中药预防热潮。一时间千人一方、药材价格飞涨、“偏方秘方”也趁机出台。对此，国家有关部门显示出高度的警觉和快速的反应，出台了一系列《通知》和《要求》。笔者认为以下措施相当关键：①卫生部等正规网站不轻易引用“偏方秘方”；②规定抗“非”中药处方的公布必须经过国家非典防治办认可；③药品广告中不许随意使用“非典”相关字句；④利用各种媒体大力呼吁合理用药；⑤正式发文指出中药预防效果未定；⑥各省、自治区、直辖市中医药管理部门制定本地区中医药防治技术方案，其中的中药处方不得向社会公布。应该说，在药物流行病学专家们长期的努力和国家部门的正确决策下，围绕中药预防，有许多苗头都在早期得到了遏制，避免了国内曾经出现过的一窝蜂“某某疗法”导致的严重后果。

2.3 生物药品类：卫生部公布的《公众预防传染性非典型肺炎指导原则》[5]指出，以注射方式给药的“预防性”制剂无预防效果，其中的重点是“以注射方式给药”。显然，这是经过仔细推敲的，对生物药品类有很强的针对性。所以，从预防的角度，给健康人群注射胸腺肽、丙种球蛋白、干扰素是违反《原则》[5]的不合理用药，应予停止。而这一《原则》的核心，体现了药物流行病学所追求的最终目标：“有效、安全、经济和适用”。

关于生物药品类，必须重视概念不清导致的媒体误导。“试剂研制成功”、“动物测试圆满完成”、“体外试验有效”、“已经应用于临床”、“药品刚刚上市”、“医院药房有货”，有几个普通群众能区分其中的巨大差异？类似于“下个月可以拿到疫苗！”的标题，其误导是相当严重的，是谁拿到？试验人员还是普通医院的药师？目前国内FSDA批准了2个重组人干扰素（α-2b、ω）喷雾剂用于“非典”预防的临床试验，但“临床试验”不同于“药品上市”，两者尚有距离，其结果还有不确定性，而且从药理上看，这两个品种是间接预防。

3.诊断与合理用药

诊断试剂也是药品，同样需要合理用药。

3.1 实验室诊断试剂：现在有三种实验室诊断方法，免疫检测法、荧光免疫检验法和多聚酶链反应分子测试法。按一些媒体报道，一些科研机构生产的诊断试剂只需2个小时即可诊断，准确率98%左右。既如此，为什么还有那么多的疑似病例？世界卫生组织传染性疾病执行主席David L. Heymann指出，免疫检测法只能在临床症状发作20天后才能测到，荧光免疫检验法在感染后的第10天即能准确地测定到抗体，多聚酶链反应分子测试法在感染的早期十分有用，但是结果中有很多的假阴性[6]。

3.2 抗菌药物：卫生部办公厅新修订的《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》中，将“抗菌药物治疗无明显效果”作为诊断“符合临床诊断标准病例（即报告病例）”的依据之一，而WHO与之相对应的“可能病例”(probable case)却无此项。这是一个比较有趣的现象，至少反映了一个药品“身份”的可变性、国内抗生素的滥用现实以及标准制订者从实际出发的务实作风。

4．治疗与合理用药

这里主要讨论阿司匹林和糖皮质激素。

4.1 阿司匹林：新修订的《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》提示，“儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征”。Reye综合征 (Reye Syndrome，RS)，是一种以急性脑病和肝脏脂肪变性为主要临床特征的综合征，由澳大利亚小儿病理学家Reye等于1963年首先报道。它的症状是呕吐、意识障碍、肝功能异常、代谢紊乱。呼吸道感染，尤其是 B型流感病毒、水痘感染易诱发本病。而“非典”恰是呼吸道感染的一种。英国药品安全委员会于2002年10月发布公告，16岁以下的青少年禁止服用阿司匹林，“尽管目前Reye综合症的具体病因尚不完全清楚，但是在患儿发烧时服用阿司匹林可能与之有关。”

4.2 糖皮质激素：《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》提示，糖皮质激素应用指征为“有严重中毒症状，高热3日不退；48小时内肺部阴影进展超过50%；有急性肺损伤或出现ARDS”。糖皮质激素的应用时机十分重要，曾有报道香港有一批“非典”康复者出现身体不适的现象，据专家分析其原因系过早使用了糖皮质激素。中文大学医学院内科学系教授沈祖尧表示﹐中大较早前对威尔斯亲王医院两批病人进行一项研究﹐有五十六名病人在入院第一个星期已开始使用类固醇﹐另外五十六名病人则在第二个星期才开始用类固醇。研究发现﹐较早与较迟使用类固醇的病人﹐所获得的疗效相若﹐但较早使用类固醇的病人﹐会因服用的份量较多﹐容易引起更多并发症。北京也有报道，根据地坛医院二病区对一个多月29例 病人的临床治疗观察表明，要严格掌握激素治疗的适应症，激素的治疗用量不宜过大，对重症病人需要大剂量治疗时，时间不宜过长[7]。

人类与疾病的斗争无止境，在抗击“非典”的过程中，不断出现大批人群用药的现象，这对以广大用药人群为研究对象、以药物使用的有效、安全、经济和适用为关注重点的药物流行病学工作者而言，既是一个挑战，也是一个难得的机会。而其中的任何研究进展，产生的社会效益和经济效益，都将是不可估量的。

参考文献：

[1] 中华人民共和国卫生部.《公共场所预防传染性非典型肺炎消毒指导原则（试行）》.2003-05-07.

[2] 博纳西. 中国出现滥用消毒剂现象. http://www.moh.gov.cn/zhgl/xgxx/fzzsjs/1200305210081.htm , 2003-05-21/2003-05-25.

[3] 潘涔轩. 滥用消毒剂损害环境. http://www.chinacdc.net.cn/feiyan/5.19/yu5.19_1.htm , 2003-5-19/2003-05-25.

[4] 国家中医药管理局.《非典型肺炎中医药防治技术方案（试行）》. 2003-04-11

[5] 中华人民共和国卫生部.《公众预防传染性非典型肺炎指导原则》.2003-04-29

[6]中国疾病预防控制中心网站. 全球SARS暴发一个月的状况及对未来的经验教训. http://www.chinacdc.net.cn/feiyan/4.19/who4.19.htm ,2003-04-19/2003-05-27.

[7] 中华人民共和国卫生部网站. 专家称防非典激素治疗用量不宜过大. http://www.moh.gov.cn/was40/search ，2003-05-03/2003-05-28.

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