黑蜘蛛写于2004 已投稿
本文起源于医院药学构架分析
医院药学的格局演变和医院药师的定位分析
医院药学工作是当今我国医疗卫生事业的一个重要组成部分，但因为该学科的形成只有二三十年的时间，其性质和定义、内涵和外延、学科领域的界定、学术研究的范围，均需进一步完善[1]。历史，是判断未来兴衰的重要依据，所谓“学术盛衰，当于百年前后论升降焉（清.阮元《十驾斋养新录》）”。而采用简洁的模式图，是直观分析医院药学格局演变的一个有效方法。
1. 古代医药一体时的药学定位
从历史上看， “医”的内容不外乎诊断和治疗两大功能（图1）。中医在阴阳五行说的影响下，基于经脉学说，发展出立足整体的中医诊法治则；西方医学则在四元素说的影响下，基于解剖学、生理学，发展出立足具体的西医诊疗体系[2]。古代医药不分，医生也是药师，药书就是医书。这样的例子有张仲景（《伤寒论》、《金匮要略》）、陶弘景（《本草经集注》）、孙思邈（《千金要方》、《千金翼方》）和李时珍（《本草纲目》）等，国外也相似，如希波克拉底、戴欧斯考利狄斯（《Demateria Medica》）、格林（格林制剂）、伊本西那（《医典》）、伊尔·阿尔拜塔尔（《药用植物大全》）等。
图1 古代医药一体格局
从图1可以看出，从本原的角度，药处于治疗的位置，与外科手术的本原相近。对图1的分析，不仅是对本原的回顾，也有助于对未来走向的思考。
2. 传统医药分业时的药学定位
随着医学的发展，药学逐渐分化出来。中国古代的医药分设始于周，据《周礼·天宫》记载，“医师”（官职）下属士、府、史、徒，其中管药物、器械、会计的官职称作“府”。对于国外的医药分业，一般认为发生在12世纪之后，这时医院走出了寺院，得到了发展的机遇。医药格局从图1演变为图2。
图2 医药分业格局图
从图1和图2的对比看出，医药分业使疾病的诊治由单人行为变成一个由多人分工协作的工作流程。从图2看，药师的职业位置位于图2下弧线，介于取得处方和发出药品之间。
图2显示了医药分业后的格局。分业是许多学科发展的趋势，可综合运用集体的能力和时间，是能力和效率的飞跃。但分业导致隔离，它包括物质的隔离、能量的隔离和信息的隔离，这些隔离往往引发实体功能的运转不灵。于是，网络的重要性开始突出。图中每个节点都是一个“累积池”，每一根连线都是一个“传输通道”。网络在传输物质、能量和信息的过程中，进行着硬件的配置、利益的分配和任务的传达。有很多现实的问题可从网络问题找到原因。如不合理用药可能是因为信息传输的薄弱和能量传输的畸形（回扣）所致。网络的规范和顺畅是分业成功的保证。加强医院药学信息化建设的意义也在于此，同时应注意的还有物流体系（如药品传送体系）和能流体系（医疗保险体系）的完善。
3. 医院的出现及传统医院药学定位
在《汉书》上记载有我国最初的医院形式：公元2年，“民疾疫者，舍空邸第，为置医药”（《平帝纪》卷十二）。这是世界上最早的居民隔离医院。一般认为，从起源分析，产生医院的原因有3个：瘟疫的需要、寺院的需要和军队的需要[3]。但如果我们进一步分析，可以得到一些共性：医院的产生，是特殊情况下大批诊疗的需求、隔离条件下独立运转的需求。可以这样认为，医院是以批量诊疗为目的，依靠“分业”形成的能力，采取“聚集”强化沟通而形成的组织机构。
虽然医院药学形成学科的时间不长，但从医院形成，医院药学的原始功能便开始作用，那就是药品的贮藏和供应。图3直观描述了医院的格局。
图3 医院格局及医院药学的定位
图3左侧为诊断体系，右侧为治疗体系。可有多个诊断体系和治疗体系，本文主要讨论药疗体系。药疗体系为图3右侧部分，这就是传统医院药学在医院中的学科定位。
因为医院是个相对独立体系，其内部的能量（利益）流通是顺畅的，因此，一些节点产生能量（医），一些节点消耗能量（杂务），一些节点转化能量（药）。这些能量，或者说利益，通过医院内部网络的重新配置，保证了医院体系的可持续发展。因此，“以药养医”，是成熟的分工体系中正常现象。反而是一些只盯能量转化，不顾能量产生的院外利益集团，明里暗里盗取了本应在医院转化的利益。这些利益的流失，在一定程度上影响了医院的可持续发展，严重的甚至影响医院生存。
能量转化节点的选择是一个值得人文学者好好研究的课题，也是一个很有趣的事，这是一个文化体系的选择，代表了人群的价值取向，无论对错，首先应该承认这个现实。因为这种价值取向，实现知识价值的转化点多选择在“物”的体现上。作为医院药师，必须承担起这一责任，这既是对医生劳动的尊重，也关系到一定历史现实下医疗事业的可持续发展。
4. 现代医院药学的格局
最近几年，以病人为中心的“药学服务”概念的引入，强化了医院药学向病人方向的学科渗透，逐步形成现代医院药学格局（图4）。
图4 现代医院药学格局
图4中，调剂保障、医院制剂和处方设计是传统的医院药学三大支柱，药学管理对各节点进行资源调配和控制，药学科研对各节点进行技术支持和完善。 “药学服务”节点右侧三角区为传统医院药学的定位，以药剂学为中心[4]；左侧三角区为现代医院药学的定位，以病人为中心[5]。
从功能的角度，“中心摆药室”与“静脉配置中心”可定位于图4“调剂保障”和“病人”之间，即传统“护”的职业功能区，所以，在今后针对这两个新兴科室的管理中，应较多地考虑到传统“护”的特点。特别是静脉配置中心，如果因为其硬件形式，将其定位为“医院制剂”的功能转化，可能会在未来管理中带来一些潜在的问题。
药学服务是现代医院药学的关注重点，但面临巨大困难，难点在2个地方，一是职业定位，二是渠道建立。医院的特点是分工明确、流程固定、职责分明，有许多药学服务的内容本来就是医生和护士的传统职责，甚至比较有特点的血药监测，也可以落点在“技”，由检验科代劳，再由医生根据结果调整用药方案（而不必非要临床药师调整）。医院的管理发展到今天，确实比较精细了，这种精细体现在已经很少有“无人负责”的职业功能空白点。至于药学信息咨询体系，更是属于从医院形成的那一天就作为分业前提的网络基础建设。因此，在医院中，将药学服务的职业定位（根）定在药学职业区，必须找到药学服务内容中医、护、技职业不可替代的职业功能特点。 如果解决了定位“药学”的问题，下一个问题是“通道”的建立。以病人为中心的“药学服务”，如何与病人建立新的、合法的、直接沟通的渠道（传统渠道药师和病人是间接接触，见图2、3、4）。如采用临床药师的方式，虽然解决了与病人直接接触的问题，但在现存医院格局下，该临床药师实际已经定位于其所在的临床科室，做不到定位“药学”了。
药学服务的中心是病人，现实中的病人大多在医院，是不是由此可以推断，药学服务是医院药学的主要任务？有一个有趣的搜索结果：查google, [“pharmaceutical care”]63100项，但[“hospital pharmaceutical care”]仅40项，这个比例小得惊人。药学服务是一个全新的、更为先进的服务形式，也许，对药学服务的实施有必要动态地考虑到医疗服务大环境的变化，考虑到医院传统要素的改变和新颖的、与药学服务相配套的健康服务形式的产生，考虑应该在什么样的医疗服务环境下开展“由药师主导的、以病人为中心”的药学服务。
5. 转轨期的医院与医院药学
医院药学与医院关系紧密，故医院的发展方向是我们应该考虑的问题。 “医院”的出现，是为了利用某种组织形式，来加强各专业的联系，以消除网络能力的不足。大环境网络能力与医院内部网络能力的差别有多大，医院存在的意义便有多大。“内部网络比外环境规范而通畅”是医院存在的唯一理由。随着科学的发展，外部网络（物流、能流、信息流）日益强大，医院从外部获取医疗资源日益便利，而医院内部资源也逐步为外界所用，开始了新一轮的资源整合（图5）。
图5 医疗资源的重新配置
图5中，圈内为传统的医院医疗资源，圈外为新兴的社会医疗资源，医院A为转轨中的传统医院，医院B为主要依托社会医疗资源的新兴医院。传统医院“有效”获取并利用的社会医疗资源越多，医院的能力也越大，但组成医院的传统要素（场所、机构、部门）也在松动和离散中。因为利益的趋向，承担能量转化功能（见3.）的药学部门首当其冲，如 “医药分离”风潮。可以预见，同样承担能量转化功能的医技部门（如特殊检查等）也将接着经历这一冲击。一旦产能的医疗节点也具备了能量转化功能、即 “以医养医” 终于实现后，可能会出现“走穴”医生的有组织化、普遍化和合法化，这将从根本上动摇传统意义上的医院架构。
在这场惊心动魄的格局突变中，如果医院药房不能比社会资源更快、更好、更全地向医生提供药品保障（物流优势）；如果医院药房不能比社会资源向医院提供更多的经济效益（能流优势）；如果在医院药学信息化建设（信息流优势）中麻木不仁，对局域网介入药房心存抵触，那么，三个“如果”的总和将导致传统医院药学平台的彻底崩盘。在出现转轨的情况前，有必要建立强大的药学保障、药学制造和药学设计实体，建立规范通畅的沟通网络，这是转轨前期医院药学的专业自保屏障，也是转轨后期专业扩张的资本，让医院药学实体向外扩张、转化为新兴的、强有力的、可共享的社会医疗资源，是转轨后期的医院药师出路之一。充分利用和发挥医院药学的三大特点[1]（内容广泛性、综合实用性、伦理道德观），是这一目标能够实现的重要保障。
6. 医疗服务新模式的出现
理论上存在这样一种趋势：当社会发展到一定程度，分工精细，物流通畅、利益机制统一而合理、信息交换快速，大环境网络能力足以应付医学专业分业、再分业所产生的网络能力需求，在这种情况下，另一种新的模式“健康服务中心”（图6）将在（或不在）原来医院的基础上出现，它只是一套“机制”，或者说一个“品牌”。因为不受地域等固定因素的制约，其发展空间不可限量。
图6 健康服务中心模式图
图6的中心是从“病人”（诊断、治疗）扩展的“健康”需求（医疗、预防、保健），圆圈为新的健康服务机制，外围各点为医疗资源，连线两端不一定是从属关系，有可能是一种紧密的、新颖的契约关系。必须强调，图6模式的前提是强大的网络（物流、能流、信息流）支持。对比图6与图1，两者外形上有很大相似性，从图1发展到图6，医学格局的发展接近了“返朴归真”的境界。在职业定位方面，对照“药学服务的概念及其实施的必要条件”[6], 在此模式下药学服务的定位和沟通问题也可一一理顺， “由药师主导的、以病人为中心”的药学服务在这一模式下可以得到开展。当然，推敲药学服务的定义[6]，符合这一定义的“药师”，译作中文“药疗医生”更加贴切（图7）。图7中的不同椭圆代表了不同特长医生的职业定位。从图1到图7，药师完成了自己的职业回归，源自“医生”的药师职业，最终回到“医生”的位置。
图7 药学服务与“药疗医生”
7. 医院药学定位的思维模式
医院药学的格局与医院药师的命运息息相关，医院药学的前途既离不开医院药师无私的奉献和默默的耕耘，更需要药师们独立人格和自由思想旗帜下的人文精神。
在“现代化即全球化，全球化即西化、美国化、统一化”的思路下，针对医院和医院药学的变革方案，有很多在不知不觉中模仿着“欧美模式”，比较典型的如“不支持医院制剂”、“将药房从医院中分出”等等。也有一些药师从国情和实际出发，对此不以为然。药学定位的观点差异，归根到底，是思维模式的差异。它们体现了历史主义蕴含的价值多元论与普遍主义蕴含的价值一元论之间的冲突。历史主义是要求把问题放在历史的背景中去考虑，是强调具体性、差异性、经验性和过程性，因而它内在地蕴含着价值多元论观念，内在地拒绝所有问题只有一个唯一正确答案。而普遍主义则超时空地考虑问题，喜好从不变的、抽象的前提出发，推出超越时空的、不变的、普适的抽象原则，并反过来用这种抽象原则来塑造现实，所以它必然地与某种一元论有不可分割的联系，而且也必然地表现为某种教条主义[7]。
“一元论”是西方文明的基础，因此在现阶段，“标准化”、“全面铺开”、“将向某种模式转化”等声音占据主流是可以理解的。不过，“全球化不是完全统一化，而是逐渐、高级的差异化” [8] 等声音也开始引起关注。医学历史的发展，产生了许多的医疗形式（图1-图6），这些都是人类历史的财富，不必坚持“非此即彼、你死我活”的选择方式，即使在出现模式6的时代，其他模式可能仍有存在空间。新的、先进的模式在错误的时间和地点，也许就是错误的模式。这在经济情况差异很大的现实中国，更应认识到这一点。如2002年10月发布的《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》第8条指出“乡（镇）卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。”西方医疗体系中少见的“医院制剂”模式，也许恰恰是应该值得中国医疗体系认真研究的。因此，医院药学应该具有兼容的气度，一切从实际出发，才能建立紧扣现实的格局；医院药师也只有具备独立的性格，盯紧实际中的健康需求，才能找到自己的真正定位。
参考文献：
[1] 胡晋红.实用医院药学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，2000.2
[2] 程之范.中外医学史[M]. 第1版.北京：北京医科大学出版社，1997.9
[3] 李闽春. 浅谈我国医院发展史 [N]. 广州：医药经济报2000.11.10
[4] 郑明新，高绪文.医院药学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1997.4
[5] 胡晋红.实用医院药学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，2000.前言
[6] 余自成，王宏图，张楠森.我国药学监护实施中面临的问题及对策[J].中国药学杂志，2004，39：67
[7 [7] 马德普. 价值多元论与普遍主义的困境—伯林的自由思想对自由主义政治哲学的挑战[EB/OL]. http://www.xslx.com/htm/zlsh/xfzx/2003-12-1-15539.htm. 2003-12-1/2004-2-18
[8] 王岳川. 发现东方与文化输出[EB/OL]. http://www.chinanewsweek.com.cn/2002-11-03/1/606.html .2002-10-16/2004-2-21